Plano de saúde é condenado por se recusar a realizar cirurgia bariátrica

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Tribunal de Justiça de Mato Grosso mantém condenação ao pagamento de R$ 10 mil, por dano moral, de empresa de plano de saúde que não autorizou o custeio de cirurgia bariátrica em paciente com indicação médica.

A decisão é da Quarta Câmara de Direito Privado sob a presidência do desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho. A empresa ainda foi obrigada a liberar a realização da cirurgia.

De acordo com o processo, a paciente, portadora de obesidade III, ingressou com Ação de Obrigação de Fazer contra operadora do plano de saúde que negou cobertura da cirurgia ao alegar que a paciente não preenchia os requisitos exigidos pela Resolução 387/2015, dentre eles, obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos e falha no tratamento clínico por pelo menos dois anos.

Entretanto, a paciente apresentou “Laudo Nutricional” informando sofrer de super obesidade, hipertensa, realiza tratamentos com nutricionistas e endocrinologistas sem sucesso. Juntou a “Ficha de Utilização” do plano de saúde que indica exames e tratamentos, inclusive com nutricionista em 2014 e o atestado médico, confirmando que o procedimento é indispensável além de exame que apontou esteatose (gordura no fígado).

O desembargador entendeu que não se pode esperar que a situação da paciente evolua, que os problemas decorrentes do excesso de peso tornem-se cada vez mais insuportáveis, para que só então o procedimento cirúrgico seja autorizado e custeado. “Sendo assim, a negativa pelo plano, ainda que respaldada em suposta ausência de preenchimentos dos requisitos necessários, é abusiva e ilegítima, porque frustra as justas e reais expectativas do beneficiário e impede a realização do objeto contratual, esvaziando o seu conteúdo”, diz em trecho do voto.

Rubens de Oliveira Santos Filho destaca ainda que na cláusula 4ª do contrato do plano de saúde - exclusão de cobertura - não há menção alguma a exclusão da cirurgia bariátrica. “Sendo apenas vedada com a finalidade estética, o que não é a hipótese”, assevera.

O desembargador ponderou ainda quanto aos danos morais, a recusa injustificada e abusiva caracteriza ato ilegal que deve ser indenizado, mas em observância aos critérios trazidos no art. 944 do Código Civil, cabe a minoração de R$ 15 mil para R$ 10 mil, por serem suficientes para a finalidade proposta. “Pelo exposto, dou parcial provimento ao Recurso apenas para reduzir a indenização por danos morais para R$ 10.000,00, no mais fica inalterada a sentença”, concluiu o magistrado.

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