Relatório da Aeronáutica revela falhas que levaram à queda do avião da Gol

Joseph Lepore e Jan Paul Paladino cometeram vários erros a bordo do jato, que levaram à colisão com o avião da Gol. Além de desligar o TCAS (equipamento anticolisão da aeronave), o transponder, voar na contramão, não respeitar o plano de voo e desconhecer a operacionalidade do avião, o relatório da Aeronáutica aponta uma série de outros erros que levaram ao acidente. O desastre ocorreu em setembro de 2006, quando o Legacy colidiu com o Boeing da companhia aérea brasileira, causando 154 mortes.

Abaixo estão descritas partes importantes do relatório do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aéreos (CENIPA), que revelam as falhas dos pilotos.

Sobre a cerimônia de entrega da aeronave, o relatório revela: Apesar da proximidade do horário da decolagem, o co-piloto continuava trabalhando com o engenheiro da EMBRAER no carregamento do software em seu notebook e no entendimento do mesmo para cálculo do peso e balanceamento da aeronave. (...) O co-piloto, então, interrompeu suas atividades e desceu até a aeronave, sem levar o plano de voo, o qual foi entregue ao piloto, às 17:15 UTC, pelo engenheiro que acompanhara o co-piloto na utilização do software.

Os horários considerados de maior interesse, sob a ótica da investigação, foram:

- Às 16:59:09 UTC, porque é o momento em que a “RÁDIO Gavião Peixoto” envia a mensagem AFTN tipo FPL (Mensagem de Plano de Voo) relativa ao N600XL para o CCAM-BR.
- Às 17:52:52 UTC, porque é o momento em que a “TWR São José” envia a mensagem AFTN do tipo DEP (Mensagem de Partida) relativa ao N600XL para o CCAM-BR.
Esses dois momentos representam o entendimento de que tudo, após a cerimônia de entrega do N600XL, havia sido realizado com pressa.”

Os laudos da Aeronáutica também deixam claro a inexperiência de Lepore e Paladino. “Embora o piloto e o co-piloto tivessem recebido treinamento anterior de CRM, a correta divisão de tarefas não ocorreu de maneira adequada. Não obstante a falta de entrosamento da tripulação motivado pela pouca experiência conjunta, o piloto permitiu que a tripulação fosse dividida em um dos momentos cruciais da missão: a confecção do plano de voo e a realização do pré-voo da aeronave na fase que precedia a decolagem. (...)

Considerando que o entendimento do co-piloto em relação ao software, a finalização do planejamento e os cálculos de peso e balanceamento da aeronave não haviam sido terminados, esta atividade foi subsequentemente retomada em voo, o que explica o uso intenso do notebook pela tripulação, conforme registrado no CVR do N600XL. (...)
O co-piloto não possuía experiência anterior no sistema Primus da Honeywell e iria operá-lo por similaridade.” (...)
O piloto tomou as decisões na medida em que as situações iam se desenrolando, sem seguir nenhum padrão operacional previamente estabelecido. Os pilotos tomaram a maioria das decisões seguindo o seu background e de acordo com o desenrolar dos fatos, o que contribuiu para que não fossem devidamente abrangidas todas as verificações, preparativos e cuidados que a execução deste voo exigia.

Segundo as normas de segurança, os pilotos devem permanecer na EMBRAER no dia anterior ao voo e declararam que permaneceram a maior parte do tempo na empresa. Porém, segundo o relatório “eles ingressaram na empresa às 12 h 34 min pelo portão F42 e saíram às 14 h 24 min. Portanto, passaram a maior parte da véspera do voo fora da fábrica.” (...)

Na entrevista inicial, os pilotos informaram que não voaram na véspera do dia do acidente, tendo planejado o vôo de retorno para os EUA, no aspecto operacional. Entretanto, a Administradora de Entregas da EMBRAER informou que, durante os contatos iniciais com a ExcelAire, foi avisada de que o piloto que viria receber a aeronave tinha um primo que trabalhava em uma das empresas da EMBRAER. Foi feito o contato com esse parente e ambos os pilotos passaram a quinta-feira com ele.

Além de todos os pontos já levantados, o relatório do CENIPA ainda relata que: “No dia anterior ao voo houve um jantar especial, por ser a véspera da cerimônia de entrega da aeronave. Os pilotos participaram do jantar e saíram, ao final, com o engenheiro que havia sido designado para atender os aspectos de Suporte a Operações de Voo da aeronave. O engenheiro afirmou que deixou os pilotos na portaria do hotel em que estavam hospedados, entre 24 h e 01 h da manhã, do dia 29 de setembro. (...)

Durante as entrevistas com os pilotos, ficou claro que os procedimentos de preparação do voo, entre eles o recebimento do plano de voo, cartas meteorológicas e NOTAM, informações a serem analisadas pela tripulação, não foram feitos de forma sistemática.
Como visto, a falta desta sistemática foi, em parte, decorrência dos seguintes aspectos:

- Entrega de uma aeronave para o operador.
- O operador não possuía procedimentos operacionais padronizados estabelecidos para seus pilotos, nem para este tipo de situação, nem para este tipo de aeronave.

- O piloto só havia recebido, em sua carreira, anteriormente, uma aeronave nova, bem menos sofisticada e em seu próprio país.
- O co-piloto era estreante em voos de aviação executiva, oriundo da aviação regular, redigida sob o 14 CFR Part 121, onde todos os procedimentos são sistematicamente cumpridos, com o suporte de uma grande estrutura de despacho de voo.